医療保険！どんな保障だった？

医療保険の保障について

基本的な保障は入院給付金と手術給付金

生命保険会社や損害保険会社の医療保険は数多くありますが、基本的な保障は病気やケガで入院した時に保障される入院給付金と手術をした時に受取れる手術給付金になります。

ほとんどの医療保険では、入院給付金も手術給付金も定額の保障となっています。

例えば、入院給付金が日額1万円、手術給付金が1回あたり20万円の保障の場合、10日間の入院と1回の手術をした時に保障される金額は30万円（1万円×10日間と20万円×1回）になります。

保障される入院日数には、1回の入院では60日間、保険期間中の通算では1000日等の制限がありますが、手術の回数には基本的に制限がありません。

保障される期間

医療保険は、保障される期間が、終身（一生涯）のものと有期（10年間等）のものがあります。

保障される期間が、有期の場合は10年間に設定している医療保険が多く、10年間を経過した時には、また同じ期間で契約更新（保険料の増減あり）できるような仕組みになっています。

追加できる保障

医療保険には、入院給付金と手術給付金以外の保障として、特約があります。

例えば、女性特有の病気で入院した時は入院給付金日額の増額が保障される、先進医療の治療を受けた場合に先進医療技術料相当額が保障される、がん治療が保障される、死亡が保障される等があります。

これらの保障は特約であることが多く、必要に応じて付加できるようになっています。

こんな時、保険金（給付金）は請求できるの？

実際の保険金（給付金）請求に関する相談事例

責任開始前後の発病について

責任開始日より前に発病した病気、または発生した不慮の事故によるケガを原因とする場合は、通常、保険金（給付金）等は保障されません。

対象となる不慮の事故について

「対象となる不慮の事故」とは、急激かつ偶発的な外来の事故でかつ、「約款」に定めてある分類項目に該当する事故が保障対象になります。

入院の支払限度日数について（支払限度日数60日型の場合）

ご契約内容で1回の入院に対して支払われる限度日数が定められている場合、その日数を超えた入院については、保険金（給付金）は保障されません。

一回の入院について

180日以内に2回以上の入院をし、かつそれぞれの入院の原因となった病気や不慮の事故が同一または医学上重要な関係がある場合は、1回の入院とみなして支払限度日数がカウントされます。

但し、お支払対象となった最終の入院の退院日の翌日からその日を含めて180日経過後に開始した入院については、新たな入院としてカウントされます。

医学上重要な関係とは、病名が違っていても、医学上特に関連があるとされる一連の疾患を指します。

手術給付金について

「約款」では、保障対象となる手術の範囲を定めており、それに該当しない手術を受けられた場合には、手術給付金は保障されません。

通院給付金について

入院給付金の保障対象となった病気やケガの通院が、保障されます。

通常、同一の病気やケガに対する通院は、30日分が保障される限度になります。

悪性新生物・上皮内新生物について

「悪性新生物」「上皮内新生物」の分類は、普通保険約款別表等に記載されています。

保険金（給付金）保障されない事例

支払事由（お支払い条件）に該当しない

「約款」に定められている支払事由に該当しない場合は、保険金（給付金）等は保障されません。

免責事由に該当する

「約款」に定められている免責事由に該当する場合は、保険金（給付金）等は保障されません。

契約後であっても保障されない期間中に支払事由が発生した

約款上、保障されない期間（不てん補期間）がある場合、この期間中に発生した保険事故につきましては、保障されません。

失効期間中に支払事由に該当した

保険料のお払い込みがなく、保険契約の効力が失われている期間（失効期間中）に支払事由に該当した場合は、保険金（給付金）等は、保障されません。

告知義務違反に該当した

保険契約のご加入や復活に際して、故意または重大な過失によって事実を告知していなかったり、事実と異なる内容を告知していた場合は、「告知義務違反」として保険契約が解除となり、保険金（給付金）等は、保障されない場合があります。

重大事由により保険契約の解除

保険金（給付金）等を詐取する目的で事故を起こした等、「約款」に定められている重大事由に該当した場合は、保険契約が解除となり、保険金（給付金）等は保障されません。

どんな請求手続きするの？

請求手続きの手順と必要書類

保険証券の確認

まず最初は、保険証券ファイルの中から、該当の保険証券を確認します。

保険金（給付金）の請求手順

保険金（給付金）の請求手順は、以下の5のステップになります。

⑴入院したり、手術を受けたら、保険会社に事実を伝え、所定の請求用紙を送付してもらう

保険会社へ連絡します。

連絡方法は、担当の営業職員や代理店、各保険会社のコールセンターに直接することも可能です。

⑵保険会社から届いた診断書（白紙）を担当医師に持っていき、診断書を書いてもらう　

診断書の作成には、通常4,000円～5,000円ほどの実費がかかります（ご本人負担）。

⑶保険金（給付金）の受取りに必要な書類と診断書を揃えて、保険会社に送付する　

保険金（給付金）は、保険の種類によって必要な書類も異なります。

入院・手術給付金の請求に必要な書類は、保険証券・入院給付金請求書・診断書等です。

入院給付金については請求金額が少額の場合、病院の領収書等で代用可能な場合もあります。

⑷保険会社は送られた書類を元に審査を行う　

保険会社は提出された書類や診断書等の内容を確認します。

診断書の内容によっては、関係する機関に確認することもあります。

事故現場や関係者への確認が必要な場合は、書類提出後に調査が行われます。

その際は、保険金の給付までの1ヶ月以上の時間がかかる場合もあります。

⑸保険金（給付金）が支払われる　

請求した保険金（給付金）は、通常5営業日以内に指定の口座に振込まれます。

事実関係の確認、調査等で時間がかかった場合や書類に不備があった場合は、時間がかかります。

入院給付金の請求するタイミングは、入院中でも申請することができます。　

「予定よりも入院が長引きそう」「長期の入院で手元にお金がない」という時に活用できます。　

しかし、気を付けておきたいところとしては、請求の際はその都度、診断書の費用がかかります。　

保険金（給付金）の請求を忘れていた場合、3年以内に請求すれば、保険金（給付金）は支払われます。　

指定代理請求特約と指定代理請求人

指定代理請求人とは被保険者である本人が特別な事情により、保険会社に給付金を請求できない際、
代わって請求できる人のことです。

特別な事情とは以下の3つになります。

⑴傷害または疾病により、保険金等を請求する意思表示ができない時

⑵治療上の都合により、傷病名または余命の告知を受けていない時

⑶その他、⑴または⑵に準じた状態であること

一般的には契約に「指定代理特約」を付加して、指定代理請求人を指定します（特約保険料は不要）。

特約ではなく、保険金受取人と併せて契約時に指定代理請求人を指定する保険会社もあります。

契約の途中でも、被保険者の同意を得れば、指定代理請求人の指定や変更をすることも可能です。

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