傷害保険の補償対象は？どんな時に保険金支払いになる？どのような手続きをする？

傷害保険の補償の対象について

傷害保険はどんな状態が補償の対象になるのか？

傷害保険はケガを補償の対象にしています

傷害保険は損害保険会社が販売している商品です。

その名の通り傷害（ケガ）を対象にした保険ですから、病気は補償されません。

ケガの定義とは？

傷害保険はケガや事故を対象にした保険ですが、傷害保険におけるケガの定義を確認しましょう。

傷害保険においてケガというものは次の3つの要件を満たしているものです。

「急激」

「偶然」

「外来」

つまり時間をおかず突発的に発生する、予測できない偶発性がある、外からの作用によるもの。

この3つの要件を満たしているものを「ケガ」と定義しています。

例えば、日焼けなどは焼き過ぎると火傷のようになりますが、日焼けには急激性がありませんから、傷害保険の「ケガ」には該当しません。

逆に料理をしている時に、使っていた火で火傷をした場合は上記3つの要件を満たしているので、傷害保険の「ケガ」として対応します。

私たちがイメージする普通のケガが、補償の対象になると覚えておきましょう。

このようにケガを対象にする反面、病気は補償されません。

そのため加入の際に、医療機関での健康状態の診査や告知などは必要ありませんし、年齢や性別によって保険料が異なることもありません。

その代わりに職業によって保険料が異なります。

現在は職業別に「A職」または「B職」と2つに区分されています。

危険度の少ない一般的な職業（学生、無職者、主婦など含む）はA職です。

逆にタクシーの運転手やとび職など危険度の高い職業の人はB職になります。

同じ補償の保険に加入した場合、A職よりも割高になります。

傷害保険の種類

傷害保険には、色々な種類があります。以下は代表的なものです。

普通傷害保険、家族傷害保険、交通事故傷害保険、ファミリー交通事故傷害保険、国内旅行傷害保険、海外旅行傷害保険など（商品名が異なることがあります）

普通傷害保険は24時間、365日補償される一番オーソドックスな傷害保険です。

これと補償内容を同じくして保険の対象者を増やしたものが家族傷害保険です。

本人や配偶者、同居の親族、別居の未婚の子などまで対象になります。

補償内容を交通事故に絞ったものが交通事故傷害保険です。

これの家族タイプがファミリー交通傷害保険です。

傷害保険と保険金の種類

傷害保険の基本的な補償は次の5つです。

死亡保険金、後遺障害保険金、入院保険金、手術保険金、通院保険金

通常、傷害が原因で事故の日から180日を限度に上記の保険金が支払い対象となります。

通常、通院保険金については180日以内に実通院日数90日が限度です。

特に生命保険・医療保険と異なる点は、通院保険金の支払いは入院を支払の要件にしていないところです。

通院のみした場合でも1日目から保険金が支払われます。

傷害保険はこんな時は補償の対象外？

飲酒運転や無免許運転はもちろんですが、他にも危険なスポーツ（スカイダイビング、ハンググライダー、アイゼン・ピッケルなどの登山用具を用いる場合など）をしているときのケガは原則、保険会社への事前照会が必須です。

傷害保険の使い方を考えてみる

傷害保険は病気を補償しない分、簡単に加入することができて、ケガの通院だけでも保険金が支払われるところが特徴的です。

病歴のある人で生命保険や医療保険に加入できない人であっても、傷害保険は加入できます。

また、傷害保険の補償を利用する方は、車やバイク、自転車によく乗る人やスポーツをする人等、職業上の怪我の危険度が高い人が多くなっている傾向です。

傷害保険の保険金支払事由について

保険金お支払事例

自転車で転倒

散歩中、路地で出会い頭に自転車と接触して転倒し、頭部を強打した。

緊急搬送されたが、結局入院2日後にお亡くなりになった。

料理中のケガ

料理中に右手を火傷したため、5日間通院した。

階段で転倒

自宅の階段でうっかり転倒し、右足を複雑骨折して手術（四肢骨観血手術）を受けることになった。

結局40日間入院し、退院後も10日間通院した。

傷害保険の保険金の請求手続きについて

⑴補償の対象になっているか？保険証券などで確認する

契約している損害保険で補償される契約内容になっているのか？

そして補償される場合は、誰が、どれだけの補償（保険金）を受けているのか？を保険証券等で平時から確認しておくことが欠かせません。

⑵保険会社に連絡する

まずは保険会社（事故受付窓口）へ連絡

保険金を請求するときの第一歩は損保会社へ連絡することです。

損保会社の事故受付窓口（サービスセンター）に連絡をし、契約内容を確認してもらい、事故の概要や連絡先を伝えます。

保険金が出るか、わからない場合も、まずは連絡してみましょう。

契約した時の保険代理店に連絡する場合は、その代理店が事故受付窓口であるサービスセンターに中継ぎしてくれます。

サービスセンターで判断

サービスセンターは、事故報告の内容を受付し、保険金の支払い対象となる事故かどうかを判定します。

対象となる場合には、担当者から契約者に必要書類が案内されます。

一方、保険金の支払い対象にならず、請求ができない場合には、契約者にその旨の説明がなされます。

保険金の請求に必要な書類

傷害保険に限らず、保険金の請求に慣れている人は、ほとんどいません。

実際に発生した事故の状況・契約内容によって、傷害保険の保険金請求に必要な書類は変わってきます。

傷害保険の保険金請求は、一般的に治療を終えてから行います。

例外があるとすれば、支払いの限度日数を超えている場合などです。

例えば、通院保険金は通常、事故の日から180日以内までの通院が補償の対象（90日分が限度）です。

治療中でも実通院日数が90日を超えていれば、その段階で保険金の請求を行うことはあります。

傷害保険の保険金請求に必ず必要な書類

傷害保険の保険金請求には、必ず必要な書類とそうでない書類があります。

必要な書類が変わるのは、保険金の請求額や事故状況、契約内容の違いによります。

通常、傷害保険の請求に必ず必要な書類は「傷害保険金請求書と同意書」です。

傷害保険金請求書には、氏名、住所、連絡先、事故日、事故場所、事故状況、保険金の入金口座などを記入します。

同意書には、個人情報に関連するものや主治医に対して患者の治療について保険会社が確認する等の同意になります。

傷害保険の保険金請求額により必要な書類

傷害保険は人のケガを補償する保険ですから、診断内容が分からないと保険金の支払いができません。

そのため診断書が必要になりますが、保険金請求金額が少ないケースではこれを省略することができます。

■保険金請求金額が10万円を超える場合

診断書等

交通事故等、加害者側の保険会社が、病院等から診療報酬明細書を取り付けているケースがあります。

診断書の代わりに代用できますので、その写しをもらうように依頼しておくのも一つの方法です。

但し、診療報酬明細書はその月の治療後翌月以降にでてくるので少し時間がかかります。

■保険金請求金額が10万円以下の場合

診療（治療）状況申告書

診察券または病院が発行する領収書・薬袋等のコピー

保険金請求金額が10万円以下ならば、診断書の代わりに上記書類で代用することが可能です。

診療（治療）状況申告書は、保険金請求書と同じ書類に組み込まれていることもあります。

何月何日にどこの病院にいったか、どのようなケガなのか等をご自分で申告して記入します。

同時に、治療した病院の領収書等をコピーして添付します。

保険金請求金額が少ない場合には、このようにほとんど自己申告でできますので、意外と気軽に請求することができます。

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